HỒ SƠ BỆNH ÁN
1. LÝ LỊCH:
- Giới tính: Nam; Tuổi:21
- Nghề nghiệp:sinh viên
- Chưa Lập gia đình
- Thành phố và quốc gia cư ngụ: Quảng Ngãi
2. MÔ TẢ BỆNH LÝ
.Nặng đầu, nặng cổ, khí sắc kém, nhìn 2 mắt hơi thiếu hồn(nhìn mặt đơ đơ) chân tay, lưng yếu,2 má và mí mắt hơi xệ(cả người như rũ xuống) thở hụt hơi, xương giòn(vận động mạnh hay bị nhức các khớp và xương) hay nhức cột sống thắt lưng và xương chậu khi ngồi lâu, cơ bắp nhão(Ngồi thì mông tiếp xúc bằng xương, coi như cơ mông e nhão nhẹt rồi).cổ yếu, như không nâng đỡ nổi đầu
Da mặt dầu, nhiều bã,vẩy khô, nhiều mụn bọc có mủ, nhiều gàu, tóc khô
Dễ hồi hộp, hơi ngại giao tiếp, hay nói lắp(cái này mới bị), giọng nói trầm, yếu, ngắn hơi. làm việc gì cảm giác hay do dự, thiếu tự tin, bi quan
- Thời gian mắc bệnh cách đây: 1 năm, sức khỏe bắt đầu đi xuống 6 tháng trước( do 1 sang chấn stress khiến em hay lo sợ, suy nghĩ tiêu cực, ngủ chập chờn, hay gặp ác mộng, dậy sớm lúc 3-4h sáng, ban ngày nghe tiếng động mạnh hay giật mình, ra đường gặp xe qua đường bất ngờ cũng hay giật mình, suy nghĩ rất nhiều, nhiều lúc ko kiểm soát được suy nghi trong đầu,có lúc suy nghĩ tiêu cực đến cái chết). Giờ thì vấn đề đó đã thông nên ngủ ít gặp ác mộng và ít giật mình hơn trước nhưng vẫn mơ mộng những giấc mơ lung tung nhưng cảm giác làm gì cũng hay sợ sệt. Lúc Trước ngồi học lâu hay làm việc nặng thì mồ hôi ra nhiều và mặt bị nóng phừng, hay bị cảm( sốt lúc nóng, lúc lạnh) và viêm lợi
Tiền sử: thần kinh yếu(hay sợ ma) hay gặp chuyện buồn bực. Sang chấn stress 6 tháng trước. trước sang chấn sức khỏe vẫn tương đối tốt( chỉ có ra mồ hôi nhiều và nóng phừng mặt khi vận động mạnh và nhiều như đá bóng, mụn mủ tương đối ít). Thỉnh thoảng hay thủ dâm lúc căng thẳng, bình thường tuần 2 lần
- Đã điều trị ở đâu: chưa
- Đã và đang uống những loại thuốc gì: có dùng hoạt huyết dưỡng não vs trà atiso
3. CÁC YẾU TỐ, HỘI CHỨNG LIÊN QUAN
- Cân nặng:57 Chiều cao:1m7 Có mắc bệnh mãn tính: viêm tai ngoài
- Huyết áp: 100/60? Nhịp tim: 56 lần/1 phút
- Nặng đầu, căng cứng
-
- Ăn uống có ngon miệng không; bình thường, ngồi ăn lâu thấy mệt nên ăn không nhiều
- Thường hay thích ăn các loại thức ăn: trừ cay nóng, còn lại bình thường
- Ngủ hay trằn trọc, mơ mộng lung tung. hầu như kéo dài cả giấc ngủ
- Cổ họng nhiều đờm, màu trắng đục
- Miệng: hơi nhạt miệng, ít thấy khát nước. Thích uống nước nóng hay lạnh: bình thường
- Hơi thở: đoản hơi, hít thở cảm thấy đầu hơi giật giật
- Người (chân, tay, vai, gáy, ...) có nóng, lạnh không? bình thường
- Hay đổ mồ hôi khi vận động mạnh, mệt thì mồ hôi ra như tắm.
- Sợ lạnh
- Đại tiện: lỏng, sệt
- Tiểu tiện: sáng dậy vàng đậm, uống nước nhiều thì trong, thỉnh thoảng mệt thì nước tiểu đục
- Sinh lý: yếu
- Sinh hoạt: hay bực bội căng thẳng, lúc trước bị stress hay lo sợ, giờ thì giải tỏa được vấn đề đó rồi
- Sắc mặt: tái xạm
4. LƯỠI
- Hình dáng lưỡi: hơi bệu? Có vết hằn răng hai bên lưỡi
- Màu sắc lưỡi: hồng, hơi tái
- Đầu lưỡi: có đỏ hay không: Có điểm lấm chấm màu đen, màu đỏ, màu nâu, hay có gì khác?
- Rêu lưỡi: dầy, phủ đều mặt lưỡi, không tróc, Màu trắng
- Chất lưỡi: ướt
|
Trang Chính